大学生家庭贫困证明表

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　　学校：

　　姓名 本 人 情 况 身份证号 家 庭 经 济 情 况 家庭户口 家庭月总 收入 家庭住址 认定情况 姓名 家 庭 成 员 情 况 年龄 a、城镇 b、农村 收入来源 家庭人口总数 邮政编码 a、家庭经济特别困难 与本人关系 b、家庭经济一般困难 工作或学习单位 学号 政治面貌 民族 联系电话 入学时间

　　院系：

　　性别

　　专业：

　　班级：

　　出生年月

　　申请 理由

　　申请人签名(手签)：201x 年 xx 月 xx 日 院 (系) 意 见 (院系公章) 学 校 意 见 201x 年 xx 月 xx 日

　　同意推荐

　　档

　　同

　　意

　　(学校公章) 201x 年 xx 月 xx 日

　　制表：全国学生资助管理中心

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