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病人同意麻醉协议书

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病人同意麻醉协议书

  病历号码:_________病人_________,性别_________,_________年_________月_________日生,因患_________需实施_________手术,经贵院_________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术麻醉:

  一、施行麻醉及麻醉监视的方式:_________。

  二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉):_________。

  贵院实施手术麻醉时,应善尽医疗上必要的注意,手术麻醉或麻醉恢复期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处置。

  此致_________医院(诊所)

  立同意书人(签章):_________身份证号码:_________住址:_________电话:_________与病人的关系:_________

  _________年____月____日


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