重症心肌炎患者护理方案

前言
【关键词】心肌炎：护理
     重症心肌炎起病急，心肌损害重，进展快，病情凶险，死亡率高，临床表现诶心源性休克、心力衰竭和严重心律失常。[1]  我科于XX年1月16日收治急性重型心肌炎一例，现将护理体会报道如下。
1  病例资料
1.1  一般情况
姓名：何xx                    出生地：xx

性别：男                        民族：汉族
婚姻：未婚                      职业：学生
年龄：18岁                      住址：xx市xx区xx园
入院日期：XX年1月16日       入院方式：步行
病情陈述者：患者本人
1.2  健康史
主诉：咳嗽、咳痰8天，心悸7小时
现病史：患者8天前感冒后出现咳嗽、咳痰，流鼻涕，无畏寒、发热等不适，自服感冒药后症状稍好转，今晨3点患者突发心悸，伴胸闷、气促、恶心，不能平卧，需高枕卧位，无畏寒发热、胸痛、黑朦、头晕、晕厥等其他不适，遂至我院急诊科就诊，发作时心电图检查显示室上性心动过速，心率194次/分。予按摩颈动脉窦后症状仍持续不能缓解，今为求进一步诊治收入我科。
既往史：否认肝炎，结核，疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：生于湖南长沙，久居当地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟史、无饮酒史，否认毒物接触史。
婚姻生育：未婚。
家族史：父亲健在，母亲健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
1.3  身体状况
自发病以来，精神状态较差，食欲一般，睡眠较差，无盗汗，大便正常，小便正常，体重无明显变化。
1.4  辅助检查
（1）体格检查：体温：36.6°c，脉搏：188次/分,呼吸：20次/分，血压：130/86mmhg 。发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线0.5cm，无震颤，心界叩诊无扩大，心率188次/分，律齐，无早搏，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无附加音及额外心音。
（2）心脏彩超：
ef15%（simpson法）显示全心增大、室壁运动普遍减弱、二尖瓣反流轻度、三尖瓣反流中度、左室收缩、舒张功能减退、心动过速。
（3）动态edg所见：
1.窦性心律
2.反复发作型房性心动过速（14:45-23:30期间）
3.st段下移，t波低平倒置
4.心率变异性正常
（4）静息门控心肌灌注断层显像：
左室各壁运动减低，lvef：34%，edv:192ml,esv:126ml,sv:66ml.

1.5  入院诊断：重症心肌炎
1.6  治疗措施
1.6.1  一般治疗
(1)心电、血压监护
(2)记录24小时出入量
(3)吸氧
(4)烦躁时镇静
(5)告病危
(6)控制静脉入液量和速度
1.6.2  药物治疗
（1）大剂量vc：150～250mg•kg-1•d-1 、连续给药3周；
（2）大剂量地塞米松0.5～1.0mg•kg-1•d-1 ，连续应用1周后改为0.5mg•kg-1•d-1，症状缓解后改为泼尼松0.5mg～1.0mg•kg-1•d-1 口服且逐渐减量，共治疗5周；
（3） 给予阿昔洛韦或利巴韦林10.0～15.0mg•kg-1•d-1抗病毒治疗
（4）根据患者具体情况进行对症处理，对于室上性心动过速采取利多卡因1.0～2.0mg/kg次静脉注射、转律后改为心律平进行维持治疗。心功能不全时给予强心剂增加心肌收缩力（西地兰）、饱和后改用地高辛维持。
1.7  治疗效果
cpk、cpk-mb、got、hbdh、ldh及ldh1均降低至正常值，心电图检查无特异性改变，心率75次/分，患者主观感觉无心悸、乏力、气促等心衰征象，提示预后良好。
2  护理措施
2.1 心理护理 由于发病极为突然，来势凶猛，患者及家属对疾病知识缺乏，担心预后，患者表现为高度紧张恐惧。对此做好解释安慰工作病程特点及目前的救治水平，及时把病情，治疗及护理消息反馈给患者及家属，列举同种疾病预后良好的病例，树立自信心，正确面对现实，患者能密切配合治疗和护理。
2.2  一般护理
2.2.1 休息  做好解释工作，强调卧床休息的重要性，指导患者急性期绝对卧床休息，一切生活活动均在床上进行，协助做好基础护理，保持床单位整洁，使患者感觉舒适。协助翻身，定时改变体位，按摩受压部位。对于有水肿或全身营养状况差的患者，注意观察全身皮肤情况，防止压疮发生。
2.2.2 病情监测  严密观察患者病情，给予多功能监护，每30分钟注意观察生命体征、意识尿量、四肢皮肤温度等变化，及时了解患者的主观感觉，并做好详细护理记录，发现异常及时汇报医生并配合处理，备齐抢救药品及物品，包括除颤仪，简易呼吸器。
2.2.3  保持大便通畅  解释保持大便通畅的重要性及用力排便的危害。指导患者大便时紧急屏气用力，鼓励患者多吃蔬菜和水果，定时进行腹部按摩，必要时遵医嘱服用缓泻剂，或使用开塞露肛塞，效果不好时可给予低压盐水灌肠。

2.2.4  观察药物疗效及副反应 保持静脉通路通畅，遵医嘱及时准确给药。根据药物性质和患者病情及时调整输液速度，必要时使用输液泵控制输液速度。用扩血管及升压药时要严密观察血压情况，对于心功能不全的患者注意控制输液量及速度，用利尿剂时注意患者的尿量及电解质变化，并做好详细记录。
3  护理小结（内容自拟）
3.1  护理诊断
（1） 活动无耐力：与心肌受损、并发心律失常或心力衰竭有关。
（2） 焦虑：与担心疾病预后、学习和前途有关。
（3） 潜在并发症：心律失常、心力衰竭。  
（4） 知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识。
3.2 健康指导
（1）疾病知识指导  病人应禁食高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，尤其是补充富含维生素c的食物如新鲜蔬菜、水果，以促进心肌代谢与修复。戒烟酒及刺激性食物。病人出院后需继续休息3～６个月，无并发症者可考虑学习或轻体力工作。[2] 适当锻炼身体，增强抵抗力，6个月至一年内避免剧烈运动或重体力劳动等。注意防寒保暖，预防病毒性感冒，以免诱发病毒性心肌炎。
（2） 病情监测指导  教会病人及家属测脉率、节律，发现异常或有胸闷、心悸等不适及时就诊。
3.3 讨论
  重症心肌炎作为心内科危急重症之一，其病情进展迅速，往往在短期则可导致心肌细胞受损、变性、坏死，因此对于该病采取及时救治对挽救患者生命、改善其预后至关重要。目前对于重症心肌炎的治疗尚无特效疗法，只有对症处理等综合性治疗方法，主要包括卧床休息、吸氧、抗病毒、营养心肌、改善其代谢及糖皮质激素等[3],因此本次对此例重症心肌炎患者加强护理观察，可有效反映该患者的病情进展及其治疗效果，有效提高患者生活质量。
  总而言之，对于重症心肌炎的治疗应及早采取综合性治疗措施进行救治方能降低死亡率、改善预后、促进患者康复。
参考文献
[1] 叶xx，内科学[m]第五版，北京：人民卫生出版社，XX.6.5
[2] 尤xx，内科学[m]第五版，北京：人民卫生出版社，XX.7
[3]余xx,等.病毒性心肌炎临床治疗进展[j].中国全科医学:XX,13(8):2770.

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