区社保分局医疗工伤生育保险科工作总结

XX年医疗工伤生育保险科在局党组、局长室的正确领导下，紧紧围绕局工作目标任务和科室工作职能，团结协作，锐意进取，扎实工作，顺利提前完成了各项工作任务，并取得较好的成绩。截止XX年11月底，**区有参加工伤保险180208人、医疗保险52809人、居民医保7万多人、子女统筹2453人、生育保险45023人。现将我科室年度工作情况总结如下：

一、意识与行动并重，继续积极参加文明机关创建活动，并促进管理水平和服务质量全面提高。

为了全面贯彻落实科学发展观和“三个代表”重要思想，进一步转变工作职能，不断改进机关作风，树立“行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效”的机关新形象，我们按照上级有关部门的部署，继续参加各项文明创建活动。

（一）积极参加以“优质服务、优良秩序、优美环境、当人民满意公仆”为主题的文明机关创建活动。以保先教育为契机，深入开展效能建设和行风建设，贯彻落实科学发展观，求真务实，重实际、重实干、重实效，树立实事求是的工作作风。年中我们科室完善了七项具体措施，并不断改善服务态度，提高服务质量，强化服务意识和群众观念，为参保人员排忧解难。

（二）积极配合局里开展的效能革命，努力做到明确管理职责，简化办事程序，缩短流转时限，大力推行首问负责制、一次性告知制和ab岗制，切实改进工作效率。推行文明用语，杜绝服务忌语，讲求工作艺术和工作方法，推行“爱心服务”和“亲情服务”，使办事群众满意。

（三）重视党风（行风）廉政建设，认真参加本局组织的学习廉政建设和反腐败斗争的理论和指导，认真学习党纪、政纪及廉政法规，积极学习观看有关廉政教育正反两方面典型的宣传资料和电教片。继续创建好三优文明窗口，落实业务办理“绿色通道”，精简和公布办事流程，杜绝“吃、拿、拖、卡、要”现象发生。

二、化“经济危机”为转机，以建筑施工企业农民工参保为重点，大力推进农民工参加工伤保险。

今年市局虽然没有下达工伤保险扩面任务，但是**区委区政府则将XX年工伤保险扩面工作继续列为**区十大为民办实事之一，要求XX年底参保人数达到18万人。其压力之重，难度之大可想而知，但我们认真总结XX年的工作经验，在继续认真组织实施农民工参加工伤保险的基础上，突出两个点：

①化“经济危机”为转机，突出建立工伤保险保障机制为亮点，切实解决企业在当前“金融危机”形势下的后顾之忧，突破“工伤扩面难，保住扩面更难”的局面。我们精心组织，加大宣传力度，在“今日**”报上定期专栏刊登相关政策解释和知识问答；并在我区主要的工业基地和外来人口比较密集的工业区摆摊设点开展工伤保险咨询活动，发放《工伤保险业务流程表》和《工伤保险待遇一览表》各5000余份，《参加工伤保险须知》3000多份，《工伤保险条例》1000多本，积极宣传工伤保险条例，努力提高各私营企业主及劳动者的参保意识。我们通过多渠道、多角度的宣传，让企业、职工了解、理解，甚至掌握工伤保险法律政策，更好地增强工伤保险意识。在活动现场，我们工作人员积极宣讲工伤保险在化解企业经营风险所具有的重要作用和积极意义，使工伤保险政策深入人心；在宣传过程中做到“五讲清”即：讲清社会保险的法定性和强制性；讲清参保对企业长远发展的积极意义；讲清拒不缴纳社会保险费是一种违法行为；讲清扩面的要求；讲清参保手续如何办理。截止XX年11月底，全区工伤保险参保人员达180208人，比上一年净增6105人。截止日前，工伤待遇已经支付651起，金额达487多万元。

    

以建筑施工企业农民工参保为重点，大力推进农民工参加工伤保险。**区建设工程项目农民工工伤保险从XX年至今，共计有275个建设工程项目申报了工伤保险，参保人员达47453人，工程总造价60.32亿元，收缴保险费金额为663.5万元。我们的做法(！)有三：㈠是早认识，早准备，找配合，形成了推进工作的强大合力。XX年我们就已经向区建设局吹吹风，做好了兵马未行粮草先动的准备，12月份市政府文件一出台，XX年区建设局就专题发文《转发**市建筑施工企业农民工参加工伤保险实施意见的通知》；㈡是措施硬，政策细，摸索出了一条切合实际的工作路子。在开展建筑业农民工参保工作初期，我们分局不等不靠，克服困难，主动做到“三个争取”：争取区委、区政府的高度重视，争取相关部门的积极配合，争取企业和农民工的大力支持，分局一把手亲自抓，勤汇报，勤沟通，创造性地开展工作。我们结合**实际，联系**建筑行业协会召开座谈会进行政策沟通，坚决贯彻“项目参保、造价提取、一次缴纳、全员覆盖”的参保缴费办法，由于比较适合建筑施工企业的特点，减轻了建筑施工企业劳资人员的工作量，因而接受程序高，扩面进展快，保证了参保、缴费工作的有条不紊、整体推进，打开了工作局面。㈢是重管理，强服务，完善一次性告知和即时办理程序，并创造性地提出向企业公布**社保分局工伤科的邮箱地址，确定由专人负责收取邮件提供的参保农民工名册，切实提升了工伤保险工作的质量和水平；再者充分利用建设系统的信息平台，向所有**中标建筑施工单位发短信通知提醒尽早参加工伤保险，落实参保人员，切实分散用人单位的工伤待遇支付风险，受到了广大参保职工和工伤职工的赞扬。

三、扩面与管理并重，积极探索医疗结算新模式，进一步强化医疗费用审核管理和扎实开展医院稽查工作。

（一）继续扩大医疗保险覆盖面。年初根据市局下达的指标，借“五险合一”征缴的东风，医保扩面工作采取稳步增长、宣传与服务齐步上的做法。截止日前，我区医疗保险参保人数已达52809人，其中基本医疗保险42194人，公务员医疗补助10513人，离休人员80人和二等乙级以上的革命伤残军人22人；与去年末相比，净增参保人数15439人，已提前超额完成市局下达的扩面任务。

（二）为完善我市医疗保险结算体系，合理有效使用医疗保险基金，激励定点医疗机构降低医疗成本，更好地保障职工的基本医疗需求，减轻参保人员的个人负担，探索建立多元化的医疗保险费用支付体系，我们率先尝试通过变革医疗保险付费制度，出台了针对精神疾病的单病种定额结算政策，从用药、检查治疗方法选择到护理一步步都有章可循。这一方法于XX年12月份开始结算，已经运行两年左右的时间，在不降低医疗水平的条件下，医疗保险基金支出比原先的按项目付费节约了近200万元。目前单病种定额结算政策运行良好，下一阶段我们还需要组织专家分析评估，完善规范并及时调整结算方案。

（三）全力做好城镇居民基本医疗保险实施工作。通过协调教育、财政、地税、卫生、街道社区等部门或机构，共同做好居民医保政策的组织实施。根据市局要求，由商业公司参与办理未成人医疗保险具体事项的操作。截止日前，我区城镇居民基本医疗保险参保人数达7万多人。

（四）做好农民工医疗保险的组织实施工作。农民工是一个比较特殊的群体，年轻的多，工作流动性大，我们突出以城镇用人单位建立劳动关系的农民工参保为重点，以农民工比较集中的制造业、建筑业和服务性行业为重点，通过抓重点，有力地推动了市区农民工医疗保险的扩面工作。截止日前，我区农民工参加医疗保险人数达12338人，超额完成市局下达的扩面指标。

（五）积极做好子女统筹政策出台后的各项完善工作。为解决机关工作人员子女医疗费用的后顾之忧，合理使用有限的卫生资源，分局于XX年10月1日开始实施子女统筹一卡通，我们采取合理节制和不定时稽查相结合，目前参保人群达2453人，受到了机关工作人员的一致好评。

      

（（六）切实做好定点医疗机构的管理工作。①年中我们与20家定点医疗机构签订了服务协议，对定点医疗机构的医疗保险服务实行合同管理，以合同形式调整和约束定点医院服务内容形式，为参保人员提供良好服务；做到分局医保工作和定点医疗机构的紧密配合、及时沟通，力求把方便留给参保人，维护参保人的合法权益。②加强对定点医院的服务指导工作。为加强医疗保险政策的宣传，扩大社保影响，方便参保病人就诊，我们帮助定点医院制订内容、格式统一的宣传栏并加强沟通。③不定期召开部分定点医院座谈会，通过沟通来增进相互理解和支持，督促定点医院成立医保办、落实医保政策。

（七）完善日常的就医管理服务工作。①专题专人安排落实XX年第二轮企事业单位退休人员和参加居民医保人员免费体检工作，以期切实掌握辖区内退休人员的健康状况。②建立慢性疾病人员、异地安置人员和转外就医申报核准登记制度，累计登记了179位特殊病。③实行医疗保险灰名单管理，有效防止医疗保险基金的流失。④推行便民服务新举措。特殊病种门诊由原来每年二次报销改为现在的即时受理；异地安置人员医疗费报销实行邮寄、代办服务；即时办理离休干部、异地安置人员窗口零星报销业务。⑤严格执行两个目录。由于两个目录都采用准入法，对我们的审核工作带来了很大的挑战，许多难题需要我们去探索。随着工作量的增加，对我们窗口的工作人员的要求也更高，大家必须边学习边工作，不仅要清楚项目而且要明确使用范围与商品价格。为了适应医疗需求，我们的审核严格按照初审和复核制度，加强监督与制约。1月份至今，我们窗口办理制卡36234张，零星报销2591笔，报销金额累计达946多万元。

（八）加强稽核，杜绝违规刷卡。针对**区XX年医疗保险基金支付审计中发现的男卡女用、成卡儿用、门诊就诊次数异常频繁等违规刷卡现象，我们分局高度重视，召开专题会议，研究切实可行的整改措施，比如组织稽核人员进行日常明察稽核，开展了针对人、证、卡相符与规范用药等专项稽核行动，核对参保人是否做到人、证、卡相符，是否超量开具处方等等。同时要求各定点医疗机构、定点零售药店针对上述违规行为进行自查自纠，明确定点医疗机构必须在门诊诊疗室里摆放“人、证、卡相符”，在儿科还摆放“禁止成卡儿用”等警示牌。截止日前，经调查取证，我们已经向14位违规参保人追回流失的医保基金4540.32元。

（九）强化医院审核和稽查力度，探索性地开展医保稽核工作。①扩大审核限制药品范围。对有明确量化指标的限制使用范围的药品，做到从点上抽查到面上普查，促进医院规范使用限制药品，目前已见明显成效。②细化审核项目，深入定点医院调研，抽查参保人员病历。平时对不同定点医疗机构分析研究不同的审核办法，对无意违规的项目采取告知改正，使医院重视内部管理上的薄弱环节。③建立违规行为的事前预防、事中监测、事后审核相结合的稽核机制，探索性地开展医保稽核工作。④加强对定点医疗机构的考核评议，开展参保人员满意度定期调查，设立举报电话，聘请社会监督员，形成全社会广泛参与的医疗保险监督氛围。截止日前，我们审核医院门诊药品240863人次、门诊诊疗66465人次、住院药品10238人次和住院诊疗22426人次，支付金额达1800多万元，合计剔除费用23余万元。

四、服务与管理并重，推进生育保险顺利发展

生育保险实施到今天，由于各级领导部门的高度重视、政策宣传到位、征缴措施有力，生育保险今年稳步健康快速发展。为了使生育保险真正有利于维护女职工合法权益，得到企业拥护，我们严格贯彻落实《**市生育保险办法》，合理设置生育保险业务工作流程，准确及时核发生育保险待遇，建好生育保险待遇支付档案，积极开展生育保险宣传教育和咨询服务。另外，我们积极吸纳兄弟单位的优秀经验，对原有关制度进行相应修改完善，重新制订《生育保险待遇支付办事指南》及一次性告知等一系列文本，并通过窗口公示等公开政务，为依法行政奠定基础。截止日前，总共有45023人参加生育保险，相比上一年净增加了2786人，生育基金支出394万元。享受待遇人数为644人，剔除不合格条件19人，有效地防止了生育基金流失。

     

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