儿童学习问题与学习不能
学习是人和动物在生活中获得个体行为经验的过程。我们通常所说的“学习”是指人类的学习。学生的学习是人类学习的一种特殊形式，是在教师的组织领导下，有目的、有计划、有组织的进行。因此，与学生学习有关的各个环节：教师、学生、家庭、社会环境等都对学习及其过程有影响。就学生本人而言，主要是学习能力问题，即对知识的理解、组织、贮存及回忆等多方面的综合能力。
当儿童在获得知识上发生困难时，统称为“学习问题”，其原因包括教授方法、学习方法、兴趣、动力、情绪紊乱、环境条件不利、智力水平差等。
学习不能（1earning disability）（有人称之为“学习困难”）一般分为二类：一类为普遍性无能，即精神发育迟缓引起者；二类指特殊性学习不能（special 1earning disability），是指智力正常或接近正常的儿童在一个或多个方面的学习成绩与其智力水平所能期望的成绩相比显着落后。主要表现在听、说、读、写、思维、拼音、数学运算能力差等诸方面。目前比较统一的看法是将“特殊性学习不能”作为“学习不能”论，因此，普遍性无能即被排除在外，本章也不予赘述。但“学习不能”这一名词的应用似有不妥之处，“特殊学习障碍”一词似乎更接近于实际，值得今后探讨。
［病因］病因尚未完全明了，可能与以下因素有关。
（一）脑功能异常 根据近代研究，特殊学习不能多为先天性脑发育上的异常所致。另外，一些病人属家族性的。
1．遗传因素 小儿的个性、智力均受遗传的影响，部分学习不能儿也有家族倾向。另外，某些染色体病、遗传代谢病也与学习不能有关。例如部分Ducheme肌营养不良，XXY综合征和XXX综合征患儿，智商虽可大于70分，但通常有言语障碍，特别是阅读和拼写功能；Turner综合征患儿智力一般正常，但操作性智商多偏低，画人试验、数学计算、左右分辨多有困难。
2．妊娠因素 胎儿慢性低氧血症，宫内发育迟缓，分娩前出血，妊娠毒血症时，小儿长大后可能与其多动、学习障碍、注意力分散、视觉-空间障碍等有关。妊娠期间感染、理化因素、特别是酒精、烟及其他成瘾性药物可导致小儿学习不能。
3．疾病 小儿早期患营养不良时，可能引起识别力和注意力方面的缺陷；糖尿病、风湿性关节炎、贫血等都会使小儿学习成绩下降，记忆力、视觉-空间运动功能、动手能力以及手眼协调等发生障碍。
（二）药物 巴比妥盐类、三环类抗抑郁药、茶硷、苯妥英钠、安定、利眠宁等可引起多动。常用的食品添加剂及着色剂酒石黄偶可引起多动。被动吸烟认为是多动，学习成绩不良及某些躯体问题的一个原因。
（三）心理因素 父母及学校对儿童要求过高或相互矛盾可造成小儿心理上的冲突。儿童学习上的紧张情绪、怕失败以及完成学业的强迫性愿望等可使儿童在心理上产生焦虑、紧张、阻滞、不感兴趣等。各种心理因素可破坏儿童主动学习的企图，影响了选择性注意、记忆及认识活动，从而招致学习问题。
（四）环境因素 父母对儿童学习漠不关心；或因暂时学习成绩不好受歧视，打骂；或性别歧视；或父母酗酒、家庭磨擦、父母离异；或父母的其它不良榜样等都可造成小儿多动、注意力不集中、情绪低落及缺乏安全感。父母的教育水平及其对子女的教育方法也直接影响着小儿的精神状态。以上诸多因素影响着儿童学习潜力的发挥，从而造成学习问题。
［临床表现］本症是学龄儿童的一种常见问题，其病发率达5％－10％，以小学2—3年级病发率最高，男孩多于女孩（6—10：1）。
特殊性学习不能，根据美国教育部门及公共法所给予的定义主要指儿童在有关理解或应用语言（口语或书写文字）的基本心理方面存在一种或多种障碍，其可表现在倾听，思考、讲述、诵读、书写、拼音及数学演算等方面的能力不足。因而学习不能的基本类型主要有：①语言表达困难（听、说困难）；①语言书写困难（读写困难）；⑧数学学习困难；④推理困难（思维和概括困难）。不包括由于视力、听力或运动障碍、智力迟缓、情绪紊乱或环境不利等引起的学习问题。
学习不能患儿主要有以下一种或多种缺陷。
（一）诵读困难（dyslexia） 诵读困难与特殊诵读不能（specific reading disabi1ity）、发育性诵读障碍（developmental reading disorder）等名词的意义基本一致。但要与普通性诵读落后（general reading backwardness）相区别，后者有长期的认识缺陷，并伴有运动、语言及其它方面的延迟。阅读能力明显落后于同龄儿童，无性别差异，其母平均智商往往偏低，家庭社会经济条件差。而特殊诵读不能患儿，通常没有社会经济问题，除偶尔有发音不清外，一般无运动或语言发育的迟缓现象，男孩多见（男女之比为4：1），西方国家比日本多10倍，说英语的国家比说拉丁语的国家多见。
这类儿童写字慢，写字时常扭动身体，扭歪面孔和伸舌头。字母之间的距离过大或过小，常有字母的填倒现象（如把“p”写成“b”）等。
（二）拼写困难（spelling difficulty） 拼写困难并不总与诵读困难相伴，可能与发育延迟、注意缺陷、视听障碍等有关。拼写困难可能持续终生。
（三）数学学习困难 是指数学学业成绩与其智力水平所能达到的成绩相比有显着性落后。主要表现在基本数学知识、原理、方法的掌握，数学运算的能力，实际生活中的数学应用等所出现的问题。
（四）推理困难 主要表现为思维和概括能力方面的不足。
除上述表现外，学习不能患儿尚有以下表现或缺陷。而这些功能上的缺陷或可成为学习不能的原因之一；有些则为学习不能的结果。
1．视觉－空间障碍 有视觉－空间障碍的儿童，由于缺乏精确的知觉辨别能力，致使常不能在某些背景上识别字或图形，不能鉴别一个字是否反转或倒转，如对“上”与“下”，“6”与“9”，“b”与“d”等的分辨有困难；对类似的字难以区别，不能正确区别笔划的长短、多少，如“天”与“夫”，“甲”与“田”，“大”与“太”等；有的对书写的词的位置顺序理解困难，如不能区别“我打他”与“他打我”；有的缺乏空间定向能力，分不滑左和右。由于视觉。空间障碍，使之依靠视觉辨别能力的阅读发生困难。
2．听觉功能 障碍患儿听力正常，但常有一种或数种听功能缺陷，如声音的混合、声音的记忆和／或声音的分辨等以致造成诵读不能。如不能区别“兵”与“拼”；不能区别．近似的声母或韵母等：对于长于5—6个词的句子不能重复，常讲出一些无意义的“词”。
3．知觉转换障碍 知觉转换在学习过程中有重要作用，如听写就需要把听觉刺激转换为视觉形象。如果这种转换功能有缺陷也可造成学习不能。
4．多动性行为与注意力分散 此为学习不能患儿经常伴随的行为障碍。对于多动尚无确切的定义。有人建议多动的标准是：在需要保持秩序的场所如教室或饭桌上，做出无秩序的行为。但困难的是很难在正常与不正常之间划个界限。另外，并非所有患儿都伴多动；相反，也不是所有多动患儿都有学习不能。这两种情况都可单独存在，也可并存，且可相互影响。
注意力分散是学习不能的另一行为障碍。由于上课听不懂，对学习越来越不感兴趣，于是小动作丛生，注意力不集中，致使学习成绩每况愈下。
5。精细运动障碍 有些患儿有精细动作方面的障碍，表现为写字与绘画能力差，动作笨拙，鞋带系不好，扣不好纽扣等。其与多动一样，在正常与不正常之间没有一个精确的界限，只能相对而言。
6．其他 尚有不少儿童伴有情绪障碍（易冲动、孤癖等）、社会适应不良等。且左利手或双利手较一般儿童多见。
【诊断与鉴别诊断】首先根据病史、各种检查结果判断是否为学习不能，然后确定其性质。
（一）病史 除学习本身方面的改变外，尚要了解过去疾病史、母亲妊娠史、分娩史、小儿药物应用史等。并要了解入学年龄，教学与学习的条件和方法，父母文化背景及学习情况，家庭成员阅读习惯、工作性质及兴趣，父母对孩子的态度，孩子的性格、行为、兴趣及学习的目的，孩子的发育状况（特别是语言发育）等，以便区分特殊性学习不能与智力迟缓、情绪紊乱、环境因素等造成的学习问题。
（二）检查 在一般体格检查与神经系统检查的基础上，应注意对视力、听力、构音、左利或右利、某些神经系统“软体征”进行检查，并根据病情进行脑电生理检查、头颅X线检查及有关内分泌检查等。
心理测试、语言与言语测试在学习不能的诊断中有重要意义。目前我国尚无有关学习方面的心理测试方法，可根据小儿的读、写、算等基本技能作出初步判断。
1．一般智力测试最常用的是WISC-R，在学习不能患儿，IQ应在70分以上（如小于70分则为智能低下引起的普遍性学习不能）。其中的某些分测项目可用于推理分析能力的判断以及视觉－空间运动力能的判断。
2．学习成就测验 学习不能患儿其总体智力水平正常，而学业成绩较差（特别是读、写、计算）。通过对学习成就的了解，主要判断以下四个方面的功能。
（1）语言能力和阅读能力：可用阅读方法作出判断。让患儿大声诵读一段文章（自己看书念或检查者读一句患儿跟着读一句的方法），或与小儿交谈，提出问题让其回答等法进行。
（2）视觉-空间能力：可采用计算、绘画、板形测验，大小、深度及两物体之间距离的判断，并可采用写字、认字、阅读等方法。
（3）分析问题的能力：可用计算与阅读、词汇释义、事物的理解及类同测验等法进行判断。
（4）运动的计划与执行：写字、迷津试验等可较好地反映这方面的能力。
3．其他检查 为检查语言能力，可检查有否失语及构音困难。感知运动测验（如敲击测验、钉板测验等）、成套心理测验等有利于对脑功能的判断。
鉴于目前尚无学习不能的诊断标准，以下几条仅供参考。
1．智力检查结果正常，IQ》70分。
2．与其他儿童有等同的学习机会，不是被剥夺了学习机会的儿童。
3．儿童在一个或多个方面的学业成绩与其智力水平之间存在着严重差异，在排除了年龄因素和以前的教育经历的影响之外，目前成绩下降到低于儿童期望成绩的50％。
4．其学习成绩与其智力水平相比低两个年级（或30个月）。鉴于国内目前尚无统一的学业成绩测验方法，可暂用年级考试成绩（在所属地区统一考虑成绩通常不及格，并经主管教师的系统观察确认小儿学习成绩较其智力水平低30个月）。
5．经临床检查，排除了中枢神经系统器质性病变以及精神疾患（如儿童精神分裂症、抑郁症等）所造成的学习困难；也不包括由于视、听及运动障碍、情绪紊乱或环境不利等引起的学习问题。
如具备3或4中的一条再加上其他各项即可考虑诊断。
当学习不能的诊断成立后，需进一步确认学习不能的性质（如诵读困难、数学演算困难等），并判断哪方面功能有缺陷（如视觉－空间运动功能缺陷，分析能力低下等），以便指导治疗。如有可能，寻其致病的原因。
本症要与以下症候相鉴别：
（一）精神发育迟缓 一般通过病史了解，智力测验（智商＜70分＝即可作出诊断。
（二）儿童多动综合征 多动常为学习不能的症状之一，其可加重学习成绩的进一步下降。儿童多动综合征患儿智力一般正常，学习成绩可能不好。故二者需要鉴别。可根据患儿学习成绩，症状出现的先后次序，精神兴奋剂（必要时）对注意力及学业成绩的改善情况等作出鉴别。有时可能两病并存，应同时诊断同时治疗。
（三）儿童品行、情绪、环境不利造成的学习问题 主要根据病史，症状出现的先后以及心理测试，有关治疗（如抑郁患儿给予三环类抗抑郁剂，环境不利时的环境改善等）的反应等作出鉴别。
［防治］对于学习不能的治疗，常较困难，见效慢。有些儿童待发育成熟后，症状可能自行消失，有的则永远不能消除，大多数仍有持续性的拼写困难。
主要采用特殊教育，进行各种不同的专门训练。对于有视觉－空间功能障碍者，可给予一些类似的图形令其识别或临摹，由简至繁地反复练习。对于听觉分辨困难者，可由简至繁地给予系统的音调、节律等训练。对于语言表达困难者，可由单词至短句，逐步训练。对于精细运动笨拙者，也应给予由简至繁的运动技能训练。
对于有明显心理因素、环境不利等造成的学习问题者可采用环境调整、教育咨询与支持性心理治疗等。
另外，操作性处理法、生物反馈法等行为治疗也可应用。
在进行教育治疗时，总的方针是要尽早开始，创造条件做到个别化（即根据儿童本身存在的问题采取具体的有针对性的教育训练方法）。训练时最分步进行（即把教育计划分成几个小单元，以便容易学会，增强儿童学习的信心），不要贪多图快。在训练过程中要恰当地运用操作性处理法。
对学习不能患儿的治疗要耐心，老师、家长及医生要密切合作，共同执行教育计划，坚持不懈。要向家长说明，药物对学习不能本身无效，仅对伴随的其他问题可考虑有关药物治疗。
预防应注意以下几点：
1．在妊娠及分娩期间，尽量避免能够造成小儿脑损伤的一切不利因素。
2。对婴幼儿要加强系统保健，防治疾病，以保证精神体格的正常发育。
3。对儿童的教育，特别是早期教育，一定要注意教育方法，因材施教，教育内容及方法要适合小儿的年龄特点，否则容易挫伤其积极性，反会造成其学习问题。
4。消除造成学习问题的一切心理因素和环境因素，注意某些药物的应用可能会招至多动及某些躯体问题。
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